透析・尿と病気

透析/尿と病気

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透析

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透析/尿と病気 　　　　　§１　　透析とは/透析/尿と病気 　　　　　　透析療法を受けている患者さんは増加し続けております。これは高齢化や透析療法の効果により、死亡者が 　　　　　　減少している事も有りますが、腎臓病患者さんが増加している事が大きく影響しているものと思われます。透 　　　　　　析療法/体内に溜まった水分を、 血液側に圧力を加える、透析液側を陰圧にするなどで 取り除く方法を限外 　　　　　　濾過といい、　血液側には不足している物質を透析液中より補充する事ができます。 この原理を治療に応用 　　　　　　したものが血液透析・腹膜透析です。 末期腎不全には透析療法も選択されます。 慢性腎不全に対しての透 　　　　　　析選択には、長期透析適応基準があります。 透析に至る原因疾患で最も多いものは糖尿病性腎症、次いで 　　　　　　慢性糸球体腎炎、次は腎硬化症です。 　　　　　長期透析適応基準（慢性腎不全） 　　　　　保存的治療では改善できない慢性腎機能障害、臨床症状、日常生活の障害を示し、以下の�T〜�Vの項目で、 　　　　　合計点数が原則６０点以上になった場合に、長期透析療法導入適応と判断します。 �T 腎機能 血清クリアチニン値（�r/dL）　　　　　　　　 点数 （クレアチニンクリアランス mL/分） ８以上（１０未満） ３０ ５〜８未満（１０〜２０未満） ２０ ３〜５未満（２０〜３０未満） １０ �U 臨床症状 １　体液貯留（全身性浮腫、高度の低蛋白白血症、肺水腫） ２　体液異常（管理不能の電解質・酸塩基平衡異常） ３　消化器症状（悪心、嘔吐、食思不振、下痢など） ４　循環器症状（重篤な高血圧、心不全、心包炎） ５　神経症状（中枢・末梢神経障害、神経障害） ６　血液異常（高度の貧血症状、出血傾向） ７　視力障害（尿毒症性網膜症、糖尿病性網膜症） これら１〜７の項目のうち３個以上のものを高度（３０点）、２個を中等度（２０点）、１個を軽度（１０点）とする。 �V 日常生活障害度 尿毒症症状のため、起床できないものを高度（３０点）、日常生活が著しく制限されるものを中等度（２０点）、通勤、通学あるいは家庭内労働が困難となった場合を軽度（１０点）とします。 　　　　　　但し、年少者（１０歳以下）、高齢者（６５歳以上）あるいは高度な全身性血管障害を合併する場合、全身状態が 　　　　　　著しく障害された場合などは、夫々１０点加算します。 　　　　　§２　　血液透析/透析/尿と病気 　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　-血液透析　模式図- 血液透析は、半透膜を介して透析液側に 不要老廃物を移動させるもので、透析液 は循環させて 血液側から透析液側に溶 質を拡散させます。この際、体外循環で、 血液凝固を抑制するためにヘパリンを注 入します。 ダイアライザーは半透膜を内 蔵する装置です。 ブラッドアクセスは血 液を体内から透析液に導き、浄化された 血液を 体内に戻す 血液の出入り口で、 維持透析の場合、 通常は利き腕とは反 対側の前腕に橈骨動脈と前腕皮静脈を 吻合し、シャントを形成させ、使用します。 血液透析では、透析不均衡症候群という、主に透析初期に出現する副作用があります。これは、頭痛、 悪心、嘔吐などが現れます。急激な電解質、循環、血中老廃物の変動が原因とされます。その他、筋 痙攣・硬直（低カルシウム、低ナトリウム）、 循環不全（心拍出量の低下）、 血管痛（穿刺部・穿刺部上 流）などが副作用としてあります。社会復帰は可能ですが、ＣＡＰＤよりは劣ります。 　　　　　　　　　　　-シャントの種類　模式図- 血液透析をする場合は、上図のダイアラ イザーを通して　血液を浄化しますが、そ の取り出し口が必要になります。 それを 「バスキュラーアクセス」 といいます。そ のため右図の様にシャントを形成します。 シャントは 内シャントと外シャントがあり ますが、 外シャントは感染リスクが大き いために、　殆んど内シャント対応になり ます。動脈と静脈を繋ぎますので、血液 は静脈に勢いよく流れ込み、静脈は太く なります。 ここに針を刺し、血液を取り出します。シャント形成から静脈が太くなるのに日数が１ヶ月程度必要です。 緊急時は大腿静脈、内頚動脈、鎖骨下静脈を利用して、 ダブルルーメンカテーテル（内腔が２層）を挿 入して、血液透析を実施いたします。 　　　　　§３　　腹膜透析/透析/尿と病気 　　　　　　　　　　　　　　　　　-腹膜透析- 腹膜透析は現在では、ほとんどが連続 式の　携帯型（ＣＡＰＤ）と呼ばれる治療 の方式が主流です。 この方法では、３ 〜４回/日　のバッグ交換で社会復帰も 可能とされています。 この腹膜透析は 透析液を直接腹腔内に注入し、 腹膜を 利用して 体内毒素を透析液に移動させ る方法です。 透析バッグの交換に要す る時間は１回に３０〜４０分です。 腹膜 透析はカテーテルの出口から、細菌感 染を起こし易く、 長時間の使用では腹 膜の機能が 落ちますので、 腹膜透析 は長くても １０年程度とされております。 更に、腎不全患者さんで、カルシウムや重炭酸などの不足成分は、腹膜を介して透析液から体内に補充 されます。携帯型の腹膜透析の長所は、特殊な器具の必要はありませんし、場所も選びません。抗凝固 薬の必要も有りませんので、出血性の疾患を持つ患者さんでも使えます。　その他、水分・電解質の補正 が容易、血中の尿毒症性毒素濃度を低値に保てる、透析不均衡症候群などは無い、 循環器に対する負 担も少ないなどの利点があります。 その一方で、透析時間は長時間になり、回数が多い、心身の負担も 大きい、窒素代謝産物の除去能力が低い、カテーテル挿入に際し、腸管損傷、腹膜損傷の可能性がある、 腹膜炎などの感染合併を起こしやすい、 腹膜疼痛・膨満感、長期治療による腹膜機能低下やその他、蛋 白・アミノ酸・ビタミンの喪失、慢性的な透析不足なども上げられております。 社会復帰は血液透析より優 れています。 自動腹膜透析（ＡＰＤ）は就寝中に自動的に透析を行います。透析バッグの変わりに自動腹膜灌流装置（ サイクラー）を使い、バッグ交換無しで、翌朝には透析が完了しています。 　　　　　§４　　透析療法の合併症/透析/尿と病気 　　　　　　§４−１　透析中の合併症/透析療法の合併症/透析/尿と病気 　　　　　　　不均衡症候群；血液中の老廃物を急に除去する事により、血液と脳細胞の間の老廃物の濃度に不均衡が生 　　　　　　　じるため、頭痛、吐気、だるさ、痙攣、血圧低下 などが起きる事があります。 透析をゆっくり行う事で、緩和す 　　　　　　　る事ができます。腹膜透析の場合には、ゆっくり行われていますので不均衡症候群が起きる事はありません。 　　　　　　　その他；針を刺す時に、血腫が出来る事や、他の血管を傷付ける事、薬物の混入、アレルギー反応、ショック 　　　　　　　症状、血圧低下などが起きる事があります。 　　　　　　§４−２　長期間の透析療法で起こり得る合併症/透析中の合併症/透析療法の合併症/透析/尿と病気 　　　　　　　心不全（死因；全体の１/４）；腎機能の低下、体外循環、シャント血流などが心臓に負荷をかけて、しまう事に 　　　　　　　よります。その他、高カリウム血症による不整脈、や心筋梗塞も原因になります。 　　　　　　　感染症（死因；全体の１/５)；針を刺す傷口、腹膜透析でのカテーテル留置部位などから感染します。透析液 　　　　　　　バッグの交換の時や、カテーテル出口など、清潔に心がけなければなりません。細菌やウィルスが侵入して 　　　　　　　感染します。 　　　　　　　脳血管障害（死因；全体の１/１０）；高血圧の場合、脳出血や脳血栓、くも膜下出血などの疾患を合併する事 　　　　　　　があります。 　　　　　　　その他、悪性腫瘍（死因；全体の９、０％）、心筋梗塞（死因；全体の５、１％）などが上げられます。また、骨の 　　　　　　　異常（ビタミンＤの活性化、リンの排泄の低下など、腎機能の低下のために、カルシウムが少なくなり、調節の 　　　　　　　ために副甲状腺ホルモンが分泌され、二次性の副甲状腺機能亢進症になります。そのため、血液中に骨から 　　　　　　　カルシウムが溶け出し、骨粗鬆症になります。）、 胃の障害（薬の服用による胃炎、腎不全により胃粘膜血流 　　　　　　　低下で、胃炎や胃潰瘍など、ヘリコバクター・ピロリ菌感染なども多く認められる）などが確認されております。 　　　　　* 透析と生存率；透析を受ける患者さんは、全身の動脈硬化や免疫力の低下による合併症で死亡する危険性が、 　　　　　健常な人と比して高く、糖尿病が進行して透析を受ける事になった場合では、足の切断に至るケースも少なくあり 　　　　　ません。日本透析医学会によりますと、 透析患者の生存率は、全国平均で導入５年後で６０％、１０年後で３７％、 　　　　　２０年後では１８％と報告されております。これを名古屋に本部を置く「偕行会」では、清浄度の高い透析液とフット 　　　　　ケアでの成績向上に努めており、 生存率も「５年後で７８％、 １０年後で６４％、２０年後で３６％と明らかに有意な 　　　　　結果を上げている」と報告しております。透析液に不純物が含まれておりますと、発熱や血圧低下、痒みなどの悪 　　　　　影響が現れます。透析液は大量に必要であり、水道水に原液を混ぜて作られております。この為、水道水中の塩 　　　　　素や雑菌、残留物の除去は大きなテーマです。 『「偕行会」では、高性能除去フィルターを採用し、透析液が循環 　　　　　する経路の各段階で水質を管理することにより、日本透析学会の基準に比べて、最近毒素の濃度を１/１０、細菌 　　　　　数を１/３０に低減し、国内トップレベルの水質を実現しました。更に低血圧を起こし易い成分とされる酢酸の入って 　　　　　いない原液を採用し、透析中の安定した体調管理を行っている』としております。 透析に至る原因疾患では、１９９ 　　　　　８年以降、糖尿病がトップを占め、現在でも患者全体の４５％を占めております。糖尿病の場合、足の血管が詰ま 　　　　　る閉塞性動脈硬化症による切断が問題となっており、 グループでは、血行悪化の症状のある患者さんに、二酸化 　　　　　炭素を溶け込ませた湯に足を浸す「人工炭酸泉浴」を毎回、透析の前か後に実施しています。更に超音波で血管 　　　　　の詰まり具合を定期検査し、必要に応じて詰まった血管を広げる手術も実施しています。この様なフットケアの結 　　　　　果、近年の１年間のデータでは、 足切断の実施事象は全国平均２、９４％に対し、０、８４％と好成績を上げており 　　　　　ます。この結果は透析医学会や日本フットケア学会などの内外の学会で発表されており、この方法を採用する医 　　　　　療機関も増えています。 　　　　　* 長期透析悪性腫瘍例；透析患者の長期療養における合併症死亡率で、４番目に多い悪性腫瘍の１９８７〜１９ 　　　　　９７年間での９７９例中の内訳が報告されております。 その内の５７例に悪性腫瘍が発生しております。それによ 　　　　　りますと、 大腸癌１４例、胃癌１０例、腎癌７例、肺癌６例、甲状腺癌５例、乳癌４例、卵巣癌２例、食道癌２例、以 　　　　　下１例が肝癌、膀胱癌、十二指腸乳頭部癌、多発性骨髄腫、悪性リンパ腫、中咽頭癌、悪性黒色腫となっており 　　　　　ます。 　home(尿と病気）/透析 ◎　尿の目視外観や匂い、排尿量、排尿感覚など五感に関連した項目 尿性状 排尿量 排尿困難関連疾患 残尿感関連疾患 血尿 多尿 尿路結石 前立腺肥大症 泡立ち尿 乏尿 尿道結石 前立腺炎 濁り尿（混濁尿） 無尿 膀胱結石 膀胱炎 匂い尿 尿閉 前立腺肥大症 神経因性膀胱 尿一般 神経因性膀胱 尿路感染症 前立腺癌 膀胱結石 性器ヘルペス 膀胱癌 尿道癌 排尿一般 誤判断症状（他疾患と間違い易い症状） その他 排尿困難 背部・側腹部痛 残尿感 排尿痛 下腹部痛 頻尿 一般排尿症状 発熱 尿もれ（尿失禁） 過活動膀胱 骨盤臓器脱 腹圧性尿失禁 切迫性尿失禁 溢流性尿失禁 ◎　尿に関連した尿周辺情報 尿関連検査 その他の関連疾患・情報 尿検査 腎機能検査 前立腺肥大症 尿路上皮癌 尿流動態検査 内視鏡検査 前立腺癌 膀胱腫瘍/膀胱癌 腎盂〜尿道検査 腎盂尿管癌 排尿機能検査 内分泌機能検査 尿道腫瘍 前立腺検査 副腎皮質腫瘍 一般画像検査 尿路結核 腎癌（腎臓癌） その他検査 血液検査 尿路感染症 腎動静脈瘻 腎梗塞 その他の尿関連情報 腎盂腎炎 腎静脈血栓症 尿のメモ帳 透析 急性糸球体腎炎 腎嚢胞 経尿道的手術 慢性糸球体腎炎 腎動脈瘤 化学療法 腹腔鏡下手術 ＩｇＡ腎症 腎硬化症 放射線療法 腎臓移植 急速進行性糸球体腎炎 腎不全 尿路変更 ループス腎炎 ネフローゼ症候群 尿細管・間質性腎炎 微小変化型ネフローゼ 膜性増殖性糸球体腎炎 痛風腎 半月体形成性腎炎 多発性嚢胞腎 溶連菌感染後急性糸球体腎炎 糖尿病 糖尿病性腎症 クラミジア感染症 尿道炎非クラミジア非淋菌性 慢性腎臓病ＣＫＤ 間質性膀胱炎

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